2023년 태안군청소년상담복지센터‧태안군학교밖청소년지원센터

드림업 문화체험활동(뮤지컬 관람) 참가 신청서

□ 신청 정보

소속기관		청소년연락처
이름		보호자 성명
생년월일		보호자연락처

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

태안군청소년상담복지센터에서는 2023년 드림업 문화체험활동(뮤지컬 관람) 프로그램 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다.

수집‧이용 목적: 드림업 문화체험활동(뮤지컬관람) 참여 접수 및 정보 안내 및 청소년활동배상책임보험 가입

수집하는 개인정보 항목: 소속기관, 이름, 생년월일, 연락처, 보호자성명, 보호자연락처

개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

개인정보 수집동의에 거부할 수 있으며, 거부할 시 신청할 수 없습니다.

참가자의 초상이 사진‧영상 기록물에 기록될 경우, 홍보에 활용될 수 있습니다.

동의함		동의하지 않음

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집‧이용 동의 및 문화체험활동(뮤지컬 관람)을 신청합니다.

※만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인께서 작성 부탁드리며, 위의 내용에 대한

법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인	성명		(서명 또는 인)
법정대리인	성명		(서명 또는 인)